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回顧手術法

Retrospective Surgery 是醫學上的名詞,
Scrum Retrospective 將剛經歷的困境或難題以手術回顧的技巧進行檢討
由 Sprint 過程中收集到的資料,來探討先前發生的事件與決定對結果所造成的影響。
並反思下次遇到時的處置方式。

  • 重點在於   結果 🢂 原因 🢂 解法 的邏輯思路 。而非常規的 Start → Stop → Continue 回顧路徑。

步驟

  1. 選擇要探討的問題
  2. 重建時間線 (Timeline Reconstruction)
    • 在白板上列出該事件發生的時間軸
    • 標記關鍵行動、決策點、交接、誤會、問題點
    • 所有人補充自己所知的觀察或當下情況
  3. 根因分析(Root Cause Analysis)
    • 5 Whys 法 :對問題不斷問 為什麼 直到找到根因
    • 魚骨圖(Ishikawa Diagram) : 從人、流程、工具、環境等面向發掘問題來源
  4. 系統性修復建議(Surgical Interventions)
    • 拆解成短期修復與長期改善
    • 可以列出修復清單並分配給相關角色
    • 若有文化或跨部門問題,也要列出影響邊界
  5. 追蹤與觀察(Monitoring)
    • 追蹤回顧修復情況
    • 觀察是否問題復發、是否有新風險浮現

關於魚骨圖與根因分析

  • 以魚骨圖(Ishikawa Diagram、石川圖、因果圖) 做根因分析(Root Cause Analysis)
  • 結構
    • 魚頭🢂 表示主要問題 Effect
    • 魚骨🢂 各大分類的原因 Categories
    • 小骨🢂 各分類下的具體潛在原因 Causes
  • 常見 6 (6M)大類魚骨 (原因分類)
    • People / Process / Tools / Requirements / Testing / Communication
    • Man / Machine / Method / Material / Measurement 評估標準 / Mother Nature 環境
  • 分析方式:
    • 先畫出魚頭、魚骨
    • 針對每一魚骨腦力激盪填入小骨(潛在原因)
    • 藉由 5 whys 深探原因
    • 整理結論並制定短長期改善措施

註: 5whys 指的是連續對結果問多個 whys。